"Científicos llaman a una ‘reflexión constructiva’ para enfrentar lo que viene"
Pie de Página
Daniela Pastrana y José Ignacio De Alba
Fotos: Presidencia y María Ruiz
CIUDAD DE MÉXICO._ El escenario no es alentador: La pandemia de Covid.19, que ha cobrado hasta ahora la vida de 2.2 millones de personas en el planeta, durará al menos un año más. La demanda de vacunas para el mundo es muy superior a la capacidad de producción, y no hay certeza del tiempo que durará la inmunidad. Tampoco hay tratamientos comprobados. Y los efectos devastadores de la pandemia han sido usados en muchos países, incluido México, con agendas políticas. Los principales costos los han tenido los grupos poblacionales más vulnerados.
Ese es, en resumen, el diagnóstico del seminario Reflexiones sobre la estrategia de México para enfrentar la pandemia de covid-19 y sugerencias para enfrentar los próximos retos, convocado por el Instituto Nacional de Salud Pública a finales de noviembre de 2020 y hecho público el miércoles 28 de enero.
El documento recoge la discusión de cinco días entre 40 especialistas de 29 instituciones nacionales e internacionales -entre ellas la UNAM, El Colegio de México, los institutos nacionales de Salud Pública, Nutrición, Enfermedades Respiratorias, Cardiología, Geriatría y Pisquiatría, la Academia Nacional de Medicina, Funsalud, Cepal, OPS y el Banco Mundial- sobre los retos que enfrentará México este 2021 con la pandemia.
“La intención principal de este ejercicio fue hacer una reflexión objetiva, con ánimos constructivos, evitando intereses ajenos a la salud y al bienestar de la población, sobre las lecciones aprendidas hasta ahora en la respuesta a la pandemia, identificando logros, retos no resueltos y perspectivas”, aclara en la presentación el director del INSP, Juan Rivera Dommarco.
El objetivo, sigue, fue recopilar recomendaciones “basadas en evidencia o en opiniones informadas” y “dirigidas a lograr mejores decisiones para afrontar los desafíos que todavía nos esperan en la lucha contra la pandemia y sus efectos”.
En el documento, de 143 cuartillas, se plantea un diagnóstico de las condiciones previas y estructurales del sistema de salud, y se evalúan las acciones realizadas por el gobierno durante 2020. En una segunda parte, se presentan una serie de recomendaciones, desde distintos abordajes de especialidad, para hacer frente a un año que se prevé largo y complejo.
El llamado de los científicos es contundente: La pandemia está activa, es dinámica, se desconoce aún mucho de cómo enfrentarla, y los retos que tenemos enfrente obligan a un “esfuerzo genuino” de “juicios informados” y ajenos a sesgos partidistas.
Centros Covid en Ciudad de México.
Foto: María Ruiz
Este es un extracto de los principales planteamientos
1. Del momento actual y la necesidad de replantear estrategias
“La humanidad está viviendo la peor crisis sanitaria del último siglo, lo que ha resultado en una de las mayores emergencias económicas y humanitarias de la historia reciente. Además del enorme número de muertes y del sufrimiento causado directamente por la enfermedad, sus efectos en los ingresos y el empleo de millones de personas en el mundo también están provocando resultados devastadores en el bienestar (…) La pandemia sigue activa en el ámbito global. En varios países en los que se había advertido una disminución en la transmisión, lo cual auguraba el control de la epidemia, han surgido rebrotes que obligan a replantear estrategias y acciones”.
2. Los más afectados
“Como suele suceder en este tipo de crisis, la población más pobre ha sido la más afectada, ya que esta situación conlleva una mayor inequidad, aumento de pobreza, además de provocar graves retrocesos en los niveles de nutrición, salud, bienestar y desarrollo de las comunidades que ya se encontraban en desventaja antes de la pandemia”.
3. La incierta inmunidad
“Es incierta la fecha en que habrá disponibilidad de una vacuna en las cantidades requeridas en México, que se determine su grado de efectividad y, por consiguiente, del tiempo requerido para lograrla inmunización de un número suficiente de personas para que disminuya significativamente el riesgo de contagio. Tampoco sabemos para cuándo habrá algún tratamiento efectivo que reduzca significativamente el riesgo de complicaciones y muertes. Por estas razones, es razonable suponer que todavía nos esperan varios meses, seguramente más de un año, en el que las medidas dirigidas a evitar la transmisión del virus y asegurar el tratamiento de un gran número de enfermos seguirán siendo indispensables”.
4. El encono político
“En varios países, la pandemia y su manejo ha sido utilizada con fines partidistas. Los efectos devastadores de la misma han sido empleados para avanzar agendas e intereses políticos, culpando al Gobierno en turno por las consecuencias de la pandemia. México no ha sido la excepción; han proliferado señalamientos y juicios sobre el desempeño del sector salud, se ha culpado a funcionarios en particular de ser los responsables de los casos y muertes ocurridas y se ha generado un ambiente de polarización que ha impedido un diálogo constructivo. (…) Este ambiente de encono ha impedido una discusión en la que los argumentos sean racionales y objetivos y, sobre todo, que sean de utilidad para la identificación de las acciones que se requieren para el mejor manejo posible de la pandemia y sus demoledoras consecuencias durante el largo periodo en el que la seguiremos enfrentando”.
5. Las interrogantes
“La evidencia científica sobre los diversos aspectos alrededor de la pandemia se genera con gran dinamismo, literalmente todos los días, pero aún persisten grandes interrogantes sobre aspectos clave para enfrentar la epidemia con base en los resultados. Por estas razones, los juicios sumarios sobre el desempeño de países, regiones o ciudades son aún prematuros y de poca utilidad (…) La evaluación final sobre el desempeño de los países, un ejercicio indispensable, deberá esperar a disponer de información completa sobre la dinámica de las curvas epidémicas en cada región y país, de datos más precisos sobre las muertes causadas por la misma, las cuales se han subestimado, según indican las cifras sobre el exceso de mortalidad”.
6. La convocatoria
“Nuestra convocatoria demanda un genuino esfuerzo de hacer a un lado preferencias, intereses y sesgos partidistas, que nos permita la generación de recomendaciones constructivas, basadas en evidencia o en juicios informados, tanto del manejo de la pandemia como del estado en el que se encontraba nuestro sistema de salud al inicio de la misma, y una reflexión objetiva, con ánimos constructivos, evitando intereses ajenos a la salud y al bienestar de la población, sobre las lecciones aprendidas hasta ahora, identificando logros, retos no resueltos y perspectivas”.
7. Las necesidades
“se propone tener como producto principal un conjunto de recomendaciones, basadas en evidencia o en juicios informados, por parte de especialistas en salud pública y en desarrollo económico y social, que deban partir de un análisis objetivo sobre las condiciones estructurales presentes antes de la pandemia, y que han influido en la capacidad de la respuesta y en la efectividad de las acciones emprendidas. Esto deberá estar seguido de un análisis de las acciones específicas que se implementaron para enfrentar la epidemia, a la luz de las opciones y posibilidades existentes, es decir, se debe de tomar en consideración el margen de maniobra del Estado y la sociedad mexicana (…) Se propone un esbozo de los factores estructurales que limitan la capacidad de respuesta a la epidemia en México, seguido de un análisis de las acciones que se implementaron para enfrentar la emergencia sanitaria, a la luz de las opciones y posibilidades existentes”.
8. Factores estructurales limitantes de la atención
“Debe reconocerse que la insuficiencia crónica de personal de salud dificulta la vigilancia de la evolución de pacientes diagnosticados en tratamiento ambulatorio, para identificar signos de alarma (…) La respuesta de México ante la pandemia se ha visto seriamente limitada, en parte, debido a rezagos crónicos en la cobertura, calidad, infraestructura y recursos humanos del sistema de salud. Y, por su fragmentación e inequidad en la distribución de los recursos al interior del país. Esto, agravado por una transición hacia un nuevo sistema de salud que no se había concretado al inicio de la pandemia y que aún no ha culminado (…) La fragmentación implica marcos normativos y procedimientos de compra, contratación y operación distintos. Esto divide la infraestructura en salud y complica la respuesta oportuna”.
“México cuenta con un sistema de estadística de mortalidad de alta calidad, con coberturas superiores a 95 por ciento y bajos niveles de mala clasificación. Sin embargo, el flujo de datos en el sistema es complejo, lo que ha ocasionado que el tiempo para la consolidación de la base de datos de las defunciones sea mayor a un año. La fuente primaria para la base de datos es el certificado de defunción, que transita físicamente por varias instituciones y se captura en repetidas ocasiones (…) En 2009, México fortaleció su sistema de vigilancia epidemiológica en respuesta a la epidemia de influenza A (H1N1). Sin embargo, a partir de 2009, los recursos para la vigilancia disminuyeron (…) La pandemia llegó a un país con gran debilidad en sus sistemas de vigilancia”.
9. Factores estructurales socioeconómicos
“La estructura social estratificada está sustentada en ideologías opresivas y discriminatorias (patriarcales, racistas y/o clasistas). La pobreza y la marginación se han asociado con una mayor probabilidad de contagiarse o morir por enfermedades infecciosas (…) El mayor riesgo de contagio se asocia con un pobre acceso a agua e higiene, hacinamiento y estrés psicológico. Por otro lado, el acceso limitado a una alimentación saludable y a servicios de salud se asocia con desenlaces y mortalidad desigual (…) La informalidad y el empleo formal precario implican un reto para la contención de una pandemia, ya que, medidas como el distanciamiento social o las indicaciones para quedarse en casa, no son factibles”
“México es el país con la mayor prevalencia de diabetes y el segundo con la prevalencia de obesidad. Varios estudios en el ámbito global han demostrado que la obesidad, la diabetes, la hipertensión y otras enfermedades crónicas no transmisibles se asocian con mayores complicaciones y muerte por covid-19. (…) A nivel internacional, se ha establecido que la obesidad incrementa el riesgo de contagio, hospitalización, ingreso a la UCI y la muerte”.
Quioscos instalados en la Ciudad de México para la toma de muestras.
Foto: María Ruiz
Sobre vacunas, inmunidad de rebaño y fórmulas únicas
El documento advierte que el diagnóstico se terminó de elaborar en octubre del 2020 y dada la acelerada dinámica de la pandemia y del conocimiento alrededor de la misma, parte de la información presentada estará desactualizada.
Frente a esa advertencia, Pie de Página cuestionó al Subsecretario de Salud, Hugo Lopez-Gatell, si con el plan de vacunación que inició el 24 de diciembre se modificó la expectativa de que la inmunización requerida en México por las vacunas (identificada como inmunidad de rebaño) tarde al menos un año.
Esto respondió: “Depende de muchas variables. La inmunidad de rebaño es la condición de las poblaciones, donde se alcanza un porcentaje suficientemente alto de personas inmunes, ya sea por infección natural o por una vacuna que permite que ya no se disperse el virus. Esta es una característica que fue descrita en la epidemiología académica desde el Siglo 20 y que identifica que no se necesita que el 100 por ciento de las personas tengan anticuerpos para que la epidemia pare. El porcentaje de personas que necesitan ser inmunes es proporcional a la transmisibilidad del virus. Los virus más transmisibles, por ejemplo, el sarampión, requieren porcentajes de inmunidad superiores al 95 por ciento. El SARS-CoV-2 requeriría al menos entre 60 y 75 por ciento de personas que fueran inmunes. La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de 2020 nos permitió documentar que en agosto y septiembre, cuando se hizo la colección de datos y de muestras sanguíneas, 25 por ciento de la población mexicana ya tenía inmunidad contra el virus. Entonces, resta complementar un 50 por ciento de personas inmunes para llegar al punto de la inmunidad de rebaño. Esto depende de la velocidad a la que se vacune. Y el factor limitante de la velocidad para vacunar es la fabricación. Pero aquí introduzco una nota aclaratoria: En ningún momento, ni en México ni en cualquier país del mundo, las autoridades sanitarias han pretendido buscar la inmunidad de rebaño con la libre evolución la epidemia”.
Sobre la serie de recomendaciones de los científicos integradas en la segunda parte del documento, López-Gatell reiteró que en las próximas semanas se irán presentando en la conferencia diaria cada uno de los temas abordados por los científicos.
“No hay una fórmula única con la que se empieza y se acaba la pandemia. Ha cambiado el conocimiento, ha cambiado el comportamiento del virus, han aparecido las vacunas, que es un elemento que antes no existía, incluso las técnicas médicas del manejo clínico hoy son diferentes a las que había el año pasado, particularmente en el primer semestre”, aclaró.
