"La ética de la asignación de los recursos escasos"

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“Convenza a su papá de que dé su lugar a otro. Hay mucha gente joven que tiene más probabilidades de continuar con su vida, y que está en la lista de espera. Mire, gracias a Dios, su papá ya alcanzó los 70 años, disfrutó, trabajó, hizo una familia, tuvo nietos, su papá ya vivió; ahora él debe dar la oportunidad a otro. ¿Cómo ve? ¿Me ayuda hablando esto con él? Estoy seguro de que lo va a convencer”. Como profesor de ética me sentí entre la espada y la pared. Cientos de veces había sostenido discusiones con mis estudiantes en torno al origen y fin de la vida, pero esta vez el protagonista “del caso” era mi padre.

¿Usted ya habló con él?, pregunté al nefrólogo. Sí, varias veces. Y no solo yo, la trabajadora social también lo hizo. Y qué les contestó, volví a preguntar. Que no; que no estaba loco para pedir que lo sacaran de la lista de las hemodiálisis. ¿Y por qué cree que les contestó eso?, volví a la cuestionar. Dice que “es su turno, y que no lo va a dejar”. Efectivamente, así habla mi papá. Yo también le pregunté qué iba a hacer cuando intentaran sacarlo de la agenda de las hemodiálisis; me contestó lo mismo que a usted: no las va a dejar. Pero también me dijo otra cosa, que me repitió en dos ocasiones, sin apenas modificar sus palabras: “no es justo que me saquen, ya me descontaron mucho dinero los del gobierno; no le estoy robando nada a nadie; no había usado hospitales públicos y ahora los necesito. Punto. No me salgo; si quieren, y pueden, que me saquen, pero yo no me salgo”. Tal cual me lo dijo...

El doctor clavó sus ojos miopes en los míos dejándome ver su sorpresa, decepción y hartazgo; su frustración la cerró intentando manipularme: “Su papá me comentó que usted era profesor de ética; pensé que iba a entender la situación, que se pondría en mi lugar y el de los pacientes, pero veo que es igual de egoísta que su papá y que toda esa gente que viene al hospital sin querer entender lo que uno les explica”. Al no dejarme otro remedio, le hablé como profesor de ética dejándole claro que parecía haber olvidado que su práctica médica debía regirla a partir de dos principios éticos: la beneficencia y la autonomía. Él no podía actuar haciendo un mal efectivo al paciente, en este caso mi padre (sacarlo de la lista era mandarlo al matadero), ni tampoco podía pasar por encima de su autonomía, es decir, de la capacidad que aún tenía para decidir libremente qué hacer respecto al rumbo que estaba tomando su enfermedad. Me escuchó, se dio la vuelta y me dejó con un palmo de narices.

Cuando estemos en el pico de la pandemia del Covid-19, controversias como esta que acabo de describir o, mejor dicho, dilemas éticos, enfrentará, en decenas de miles, el personal sanitario responsable de aplicar la Guía bioética de asignación de recursos de medicina crítica editada por el Consejo de Salubridad General de la federación. Los problemas de su aplicación se agudizarán, por una razón que salta a la vista: las pautas de aplicación de sus dos principios éticos tienen los dados cargados. Me explico.

En su preámbulo se indica que la guía “fue elaborada para hacer frente a la pandemia de Covid-19”, y entrará en operación si “La capacidad existente de cuidados críticos está sobrepasada, o está cerca de ser sobre pasada, y no es posible referir pacientes que necesitan de cuidados críticos a otros servicios de salud donde puedan ser atendidos de manera adecuada”. El objetivo de la guía se centra en ofrecer “una pauta bioética para proteger la salud de la población, entendiendo esto en primer lugar como salvar la mayor cantidad de vidas posibles, y en segundo lugar como salvar la mayor cantidad de vidas-por-completarse. Lo anterior se traduce en que las y los pacientes que tienen mayor probabilidad de sobrevivir con la ayuda de la medicina crítica son priorizados sobre los pacientes que tienen menor probabilidad de sobrevivir”.

Dicho objetivo, además de acotar la forma en que habrá de emplearse la guía, contiene la declaración ética que determinará la asignación de los escasos recursos con los que cuenta el sistema de salud en México para atender la pandemia, que se agudizará durante las primeras dos semanas del mes de mayo.

El documento está dividido en dos partes. La primera “trata sobre el sustento bioético que justifica cierta manera específica de asignar recursos escasos de medicina crítica. La segunda parte describe el procedimiento a utilizarse para dicha asignación”.

El sustento bioético está asentado en “dos principios de justicia”: el orden de llegada y el de necesidad médica.

Con relación al orden de llegada, como su nombre lo dice, “se compara la fecha y hora en que un paciente (o personal de salud tratante) solicita el uso de un recurso escaso contra la fecha y hora en que otro paciente (o personal de salud tratante) solicita el mismo recurso, y se elige al paciente que solicitó el recurso primero”.

Aunque se dice que este principio es “eficiente, transparente, se mantiene neutro respecto a las cualidades personales y sociales de los pacientes, y trata a los pacientes de manera equitativa”, no lo es tanto porque los pacientes no viven en condiciones similares como poder llegar al hospital en el momento que requieren ser atendidos.

Esta dificultad, sumada al hecho de que los pacientes se disputarán el derecho de usar recursos escasos, lleva a los autores de la guía a dar prioridad al principio de necesidad médica, el cual sostiene que “el paciente cuya salud está más deteriorada es aquel que debe de recibir el recurso escaso, pero solo si recibir el tratamiento no sería fútil. Si recibir el bien no ayudara al fin terapéutico entonces sería inapropiado asignar dicho recurso a este paciente”. En la lógica de una pandemia, la guía no deja lugar a dudas: la asignación de recursos de medicina crítica dará prioridad “al personal de salud que combate la emergencia de Covid-19. La priorización de dicho personal de salud debe de ser absoluta”.

Y si no fuera un miembro del personal sanitario quien estuviera disputándose el derecho a utilizar un respirador mecánico, “en caso de que exista un empate en el puntaje de priorización entre dos o más pacientes”, la asignación se resolverá recurriendo al principio de vida por completarse, es decir, los pacientes más jóvenes habrán de “recibir atención de cuidados intensivos sobre pacientes de mayor edad”, por las mismas razones que me sugería el nefrólogo que atendía la enfermedad crónica de mi padre. Ahora bien, “si recurrir al principio de vida-completa no desempata a los pacientes entonces la decisión sobre quién recibirá acceso a los recursos escasos deberá de tomarse al azar”. No leyó mal, el azar, cara o cruz, águila o sello, será lo que zanje el desempate.

En resumen, el acceso a los recursos escasos, como plantea la guía, se regirá a partir de dos principios, distantes a la beneficencia y la autonomía: la utilidad y el azar.

La meta es salvar el mayor número de enfermos posible, siempre y cuando, estos cumplan con dos condiciones: tengan una mayor posibilidad de mejorar y sobrevivir, y utilicen el menor tiempo posible los recursos médicos críticos. La pregunta sigue en el aire: a quién se le asignará el recurso crítico escaso: ¿a un profesor cuarentón de ética o a un joven veinteañero que obtiene sus ingresos del narcotráfico? ¿A una madre viuda que mantiene a tres hijos o a una adolescente que se resiste a trabajar e ir a la escuela? ¿Al propietario de una carnicería que emplea a seis personas o a un joven empleado como lava-carros?

El principio del azar no pinta las cosas mejor, porque echa por la borda cualquier afán de sentido de esa cuña moral que en la guía dice que hay que llevar a puerto las vidas que están por completarse. Dando igual si son las de un sicario, un carnicero, un profesor, un periodista, una ama de casa o la de un instructor de boxeo.